慢性前列腺炎与男性不育 详细解读（2）

3 病原体感染的直接和间接影响3．1 非特异性感染与不育一项多中心的回顾性研究指出，新鲜的正常的精液中如果有活的微生物存在，随着微生物量的增加会降低精子活动度。尿道炎、前列腺炎、精囊炎患者精子活动度下降，精子存活时间缩短，精液排出后4h死精子可达50％以上，并有20％以上的出现卷尾畸形。有明显附属性腺炎症者，不育症比例可增加4倍。当大肠杆菌在体外浓度达1×104／ml时，可通过其表面的两个粘附点使约40％～75％的精子发生头一头或尾一尾凝集，使精子活力下降。江苏省人民医院泌尿外科秦超3．2 淋球菌感染与不育据一组统计，1000例Cp患者中有24例有淋球菌感染，淋球菌对生殖道的损害比较严重，对生育能力的影响很大。另外，淋病引起的尿道周围炎症，很容易形成瘢痕使尿道狭窄，出现射精不完全或逆行射精。

3．3 衣原体、支原体感染与不育解脲支原体(UU)与沙眼衣原体(CT)对精液的影响存在较大争议．尤其是前者。Weidner(1991)发现，UU和CT并不影响精液分析的主要参数，其密度、活力、形态均不受影响。但蒋云仙等对785名Cp患者作了研究，第一阶段在574名患者中UU阳性者436人(76．O％)；第二阶段在211名患者中uU阳性者96人(45．5％)，检测到CT的103人(48．8)％，对照组全为阴性。另有研究表明33％非细菌性前列腺炎衣原体阳性。UU吸附在精子表面时导致精子与原生质融合，使UU质内有毒性的蛋白质和脂类成分直接融入精子质膜内，从而引起精子破坏。并可使精子尾部严重卷曲，影响精子的正常功能，还可引起精液量减少和其它畸形。电镜观察发现精子头颈部、尾部的中上段有类似支原体的卵圆形物。UU是非淋菌性泌尿生殖道炎症的主要病原体之一，近年来由于不规范治疗、滥用抗生素、混合感染、反复感染、慢性迁延等原因，支原体耐药性不断发生变化，耐药菌株不断增加，导致感染治疗难度增大。

4 免疫反应异常4．1体液免疫异常4．1．1 促进抗精子抗体的产生Cp合并不育的患者，循环及局部抗精子抗体(AsAb)阳性率及抗体滴度明显高于一般不育患者。精子具有抗原性，人类精子抗原(Ag)的种类繁多，目前已涉及100多种，位于精子的质膜、顶体、核、中段、线粒体等部位，可分为特异和非特异两种。血睾屏障分隔虽很重要，但睾丸网不能完全保护抗原，血一附睾屏障分隔抗原也不完整，精子仍然可通过睾丸网和血一附睾屏障与机体免疫系统接触，因此血睾屏障只是保护机制的一部分，同时还受局部免疫抑制因子的保护。精液中含有多种免疫抑制物质也起至关重要的作用，如锌化合物、糖类、多肽、前列腺素等都具有一定的免疫抑制效应。4．1．2 抗精子抗体的产生机制引起AsAb升高的原因很多，其中生殖道感染是造成AsAb增高的主要原因。产生机制为：①抗原物质暴露：感染使前列腺小管关闭不全，射精时前列腺液返流，精子漏入前列腺，细菌、病毒等病原微生物去除精子表面覆盖的唾液酸，使其抗原物质暴露，激发免疫反应。同时，炎症时前列腺小管上皮受损，增加了生殖道淋巴细胞、巨噬细胞等免疫活性细胞的渗透性，诱发AsAb的产生；②抗原交叉反应；③免疫调节失衡；④血睾屏障破坏。4．1．3 AsAb导致不育的机制①直接作用于精子，引起精子凝集、制动及活力下降、精液不液化，其中的细胞毒抗体对精子有致死作用。但只影响功能，不影响精子的数量及形态，因为前列腺分泌的抗体到射精时才与精子接触；②细胞毒作用：精子抗体和精子相互作用，激活补体系统，在补体作用配合下，对精子细胞膜的通透性和完整性产生损伤，使精子死亡或制动；③影响精子穿透子宫颈黏液(AsAb结合于精子上能够阻止精子穿透宫颈黏液上行；④干扰精子获能和顶体反应；⑤妨碍精子与透明带卵细胞膜结合，干扰受精过程；@AsAb的调理作用可以增强生殖道局部吞噬细胞对精子的吞噬作用；⑦抗原抗体复合物沉积于睾丸组织，影响生精功能，妨碍精子的产生，即所谓的免疫性睾丸炎；⑧干扰胚胎着床。

4．2细胞免疫异常4．2．1 淋巴细胞在男性生殖道的分布在正常男性生殖道中，T淋巴细胞趋向集中于前列腺、附睾及输精管，且呈隔室化分布特征；CD8+亚群主要存在于固有层及上皮内；相反，CD4+亚群主要存在于间质结缔组织中。B淋巴细胞的分布多局限在前列腺间质组织中，在精液中也存在有B淋巴细胞。单核巨噬细胞主要分布于曲细精管之间的组织中。CD8+在数量上，在生殖道组织和精液中均占优势，而CD8+亚群分布占优势的部位是血睾屏障功能较弱或缺乏的部位，也是吸收管腔内物质和蓄积贮藏精子的部位。T细胞亚群的这种分布有利于抑制Th／i。细胞的激活，从而抑制机体产生AsAb。CD8+细胞是作为一种免疫抑制屏障，以防止对精子自身抗原发生免疫应答。4．2．2 细胞免疫异常与不育

前列腺炎不育患者前列腺液中T细胞减少，B细胞明显升高。大多数血清AsAb阳性的不育症患者中，生殖道淋巴细胞亚群以TH／I。(CD4+)为主。表明淋巴细胞参与构成了男性生殖道的免疫屏障。在此情况下，淋巴细胞以未被激活的形式存在，由于男性生殖道T淋巴细胞亚群在数量和分布上的特点，机体免疫系统处于“免疫耐受”状态。当CD8+细胞数量或功能降低，TH／I，细胞数量增多或活跃，使自身Ts／c。细胞抑制自身反应细胞激活的能力下降，自身反应细胞去抑制而功能亢进，可能产生AsAb。

5 内分泌变化有人发现前列腺炎不育者的血清睾酮下降，卵泡雌激素(FSH)升高，这种内分泌紊乱影响男性生育能力，Cp得到有效治疗后，激素水平得到恢复。6 输精管道部分或完全梗阻CT可波及生殖道的其它组织器官，产生相应病理改变，如睾丸炎、慢性附睾炎、附睾纤维化结节形成、输精管炎、射精管梗阻等，使前列腺及精子输出管道瘢痕粘连、狭窄或闭锁。曲细精管到输精管都可以发生梗阻，导致精子输出障碍而影响生育。7 性功能障碍Cp患者常出现阳痿(ED)、早泄(pH)、不射精等性功能障碍而影响男性生育能力。

8 精神心理因素方面的影响许多调查研究表明，Cp患者存在明显精神心理负担和人格特性的改变，尤其是久治不愈的患者。其主要表现为焦虑、抑郁、精力减退、疲乏、多疑、恐性病、失眠多梦、射精痛、早泄等症状¨引。整天忧心忡忡，不知所措，担心Cp影响自己的性功能及生育能力。大部分患者可出现性欲减低等性功能障碍而影响生育能力。9 其它方面的影响CT引起不育的机制非常多，但主要有以上几个方面。另外因治疗Cp所用药物及理疗等方面的副作用，也可能会影响到男性生育功能(如抗炎药、热水坐浴、前列腺内注射、输精管穿刺等)。当然如果治疗不当或给予过度治疗，出现的影响也肯定会更大。还有是感染性前列腺炎，特别是UU、CT感染时，会引起配偶的生殖道感染，如不彻底治疗，夫妇间会长期反复相互感染而使Cp经久不愈，使不育程度进一步加重。综上所述，Cp与男性不育的发生密切相关，但其许多具体的机制目前尚不十分明了，随着实验技术的不断发展以及与I临床的紧密结合，Cp导致男性不育的机制将会得到进一步的阐明。